Винятки із страхових випадків та підстави для відмови у здійсненні страхових виплат

Підставою для відмови у страховій виплаті є:
1. навмисні дії Страхувальника/ Застрахованої особи/ Вигодонабувача, спрямовані на настання страхового випадку (крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями);
2. вчинення Страхувальником/ Застрахованою особою/ Вигодонабувачем умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;
3. подання Страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;
4. несвоєчасне повідомлення Страхувальником/ Застрахованою особою про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди;
5. наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими Договором;
6. інші підстави, визначені законодавством України.
2. Страховик не організовує та не відшкодовує витрати на діагностику та лікування:
2.1. новоутворень, туберкульозу, цирозу печінки, хронічної ниркової недостатності, системних захворювань сполучної тканини, аутоімунних захворювань, демієлінізуючих захворювань, ендокринних хвороб, вроджених вад розвитку, деформацій та хромосомних аномалій та їх наслідків;
2.2. чоловічої/жіночої безплідності, клімаксу, синдрому виснажених яєчників, порушень менструального циклу, передменструального синдрому, порушень гормонального стану (гіперпролактинемії, гіперандрогенемії, інших), еректильної та сексуальної дисфункцій;
2.3. класичних венеричних захворювань, згідно з класифікацією ВОЗ; інфекцій, що передаються переважно статевим шляхом, в тому числі: генітальний герпес, мікоплазмоз, трихомоніаз, уреаплазмоз, хламідіоз, гострокінцеві кондиломи, контагіозний молюск, урогенітальний шигельоз тощо; кандидоз, бактеріальний вагіноз, гарднерельоз, лептотрікс;
2.4. СНІДу, СНІД-асоційованого синдрому або будь-якого подібного синдрому, а також захворювань, що є їх наслідком;
2.5. стійких наслідків захворювань, травм та/або операцій, які Застрахована особа перенесла до початку дії Договору;
2.6. після того, як Страховик запропонував медичну евакуацію і лікар дав згоду, а Страхувальник/Застрахована особа відмовилася від медичної евакуації;
3. Не підлягають відшкодуванню витрати, пов’язані з:
3.1. лікуванням хвороб, що виникли до укладення Договору (крім випадків загрози життю Застрахованої особи в результаті загострення та/або ускладнення хронічного захворювання, у тому числі захворювань на етапі лікування);
3.2. діагностикою та лікуванням (що включає лікування, оперативні втручання, придбання медикаментів) вроджених та хронічних захворювань, які існували на момент укладання Договору, та наслідками таких захворювань, крім випадків з гострою смертельною небезпекою для життя Застрахованої особи;
3.3. надмірними витратами, а саме в тій їх частині, що перевищує розумну або звичайну ціну конкретної послуги чи медичних препаратів у тому місці, де такі витрати понесені Застрахованою особою;
3.4. наданням стоматологічної допомоги, крім знеболюючого лікування та пломбування лише природних зубів;
3.5. проведенням аборту (крім випадків, коли він необхідний внаслідок настання нещасного випадку або раптового захворювання), а також наданням медичних послуг, пов’язаних із вагітністю, її ускладненнями та пологами, починаючи з 29-го тижня вагітності;
3.6. проведенням лікування мозкового інсульту, нервових та психічних захворювань та їх загострень, лікуванням уроджених аномалій та психічного розладу, а також релаксації та станів, за наявності яких існує реальний ризик швидкого погіршення стану здоров’я;
3.7. пухлиною головного та спинного мозку, епілепсією та шизофренією, перебігом психічних захворювань;
3.8. будь-яким протезуванням та імплантацією, включаючи зубне, протезування очей ендопротезуванням;
3.9. здійсненням медичного огляду та медичної допомоги, які не пов’язані з раптовим захворюванням або нещасним випадком, та наданням послуг, не передбачених Договором;
3.10. проведенням відновлюваної терапії або лікувальної фізіотерапії;
3.11. проведенням операції, пов’язаної з пластичною, косметичною або реконструктивною хірургією (крім випадків поєднання такого хірургічного втручання з екстреним хірургічним втручання та спрямованим на функціональне та анатомічне відновлення деформованої чи втраченої частини тіла людини внаслідок нещасного випадку);
3.12. наданням медичних послуг, які не є обов’язковими для діагностики та лікування при настанні раптового захворювання або нещасного випадку, або не пов’язані з ними, або не призначені лікарем;
3.13. проведенням профілактичних вакцинацій і дезінфекцій, лікарської експертизи, профілактичних заходів, вакцинацій, дезінфекцій, загальних медичних оглядів, видаванням медичних довідок та свідоцтв, проведення медичних скринінгів, генетичних досліджень при будь-якій патології;
3.14. здійсненням лікування Застрахованої особи її родичами;
3.15. коригувальним та (або) реабілітаційним лікування, лікуванням на курортах, у санаторіях, будинках відпочинку та інших курортних закладах;
3.16. придбанням та ремонтом допоміжних засобів (окулярів, контактних лінз, слухових апаратів, милиць, тростин, інвалідних візків, комірця Шанса, бандажу, протезів, імплантів, ендопротезів, зокрема й рідких ендопротезів, забезпечення штучною сльозою, препаратами гіалуронової кислоти тощо);
3.17. лікуванням експериментальними або нетрадиційними методами (іридодіагностика, біокорекція, гіпноз, психотерапія, рефлексотерапія, біологічні добавки, фізіо- та мануальна терапія, масаж, будь-які лазерні технології лікування тощо), в т.ч. придбання медикаментів для профілактики можливих ускладнень та з метою профілактики взагалі;
3.18. штучним заплідненням, лікуванням безпліддя, заходами щодо запобігання вагітності;
3.19. наданням засобів та послуг додаткового комфорту, а саме: зволожувача повітря, телевізора, а також послуг перукаря або косметолога, перекладача тощо);
3.20. транспортуванням Застрахованої особи до медичного закладу або лікаря за відсутності клінічної необхідності та медичних показань у транспортуванні автомашиною швидкої допомоги або іншим транспортним засобом, засобом санітарної авіації з необхідним медичним супроводом;
3.21. проведенням медичної евакуації в країну постійного проживання, якщо за медичними показаннями захворювання не перешкоджає продовженню поїздки;
3.22. оформленням, випискою та копіювання медичної документації, переоформленням квитків на рейсовий транспорт на інший строк, будь-яким транспортуванням Застрахованої особи, крім транспортування до медичного закладу (лікаря) та/або з медичного закладу (від лікаря) до місця тимчасового перебування за медичними показаннями;
3.23. лікуванням онкологічних захворювань, діагностикою та лікуванням доброякісних та злоякісних пухлин (у тому числі захворювань онкогематологічної природи), гематологічних захворювань;
3.24. лікуванням дерматитів, кропивниць та еритем, в тому числі алергічних дерматитів, викликаних впливом ультрафіолетового випромінювання, сонячних опіків, крім випадків, що потребують невідкладної медичної допомоги для рятування життя Застрахованої особи;
3.25. отриманням медичної допомоги у випадках, що сталися під час поїздки, яку було здійснено всупереч порадам лікаря, або з метою заздалегідь спланованого чи передбачуваного лікування за кордоном;
3.26. видаленням бородавок, натоптишів, ортопедичним лікуванням плоскостопості, придбанням супінаторів, укладок для коригування стоп, лікуванням деформованих нігтів стопи чи кисті, грибкових захворювань будь-якої локації;
3.27. ангіографією, а також витрати пов’язаними з операціями на серці та судинах, в тому числі стентування, шунтування, протезування артерій, ангіопластика; встановленням кардіостимуляторів, штучних водіїв ритму тощо; лікування інфаркту;
3.28. лікуванням методами мануальної терапії, рефлексотерапії (акупунктури), масажу, гомеопатії, фіто- і натуропатії і тому подібним;
3.29. наданням послуг медичним закладом, що не має ліцензії або фізичною особою, яка не має права займатися медичною діяльністю;
3.30. пересадкою органів та/або їх частин, трансплантацією та/або аутотрансплантацією органів та тканин, стовбурових клітин, їх пошуком та доставкою, оплатою донорів;
3.31. лікуванням захворювань, що виникли в результаті невиконання вимог щодо обов’язкових вакцинацій та щеплень;
3.32. лікуванням гінекологічних захворювань, якщо необхідність лікування не була викликана загрозою для життя;
3.33. лікуванням урологічних захворювань, крім витрат на надання невідкладної допомоги;
3.34. операціями з видалення та дроблення каміння будь-якої локалізації у сечовивідних шляхах, нирках;
3.35. лікуванням алергії, крім випадків негайної допомоги лікаря для врятування життя Застрахованої особи;
3.36. лікуванням травм, станів та захворювань, що виникли внаслідок грубого порушення загально прийнятих правил власної гігієни, особистої безпеки та правил поведінки у зонах відпочинку, в тому числі, що рекомендовані представниками Страховика, туристичного оператора та інструкціями працівників баз розміщення (готелів, пляжів тощо);
3.37. лікуванням цукрового діабету, а також захворювань, що є його наслідками;
3.38. лікуванням розладів слуху (наявність сіркових пробок, ускладнення внаслідок переохолодження та/або попадання води), захворювання вуха, що не супроводжується підвищенням температури тіла (температура t від 37,5 С), інтоксикацією, наявністю рідини чи гною;
3.39. проведенням консультацій, обстежень, та інших діагностичних заходів, лікуванням та операціями, які надані Застрахованій особі понад необхідні, згідно з умовами Договору;
3.40. медичними послугами, товарами та медикаментами за станами (захворюваннями, травмами, опіками та отруєннями), отриманими внаслідок вживання алкоголю, наркотичних та токсичних речовин);
3.41. медичними послугами, товарами та медикаментами, не призначеними та/або належним чином не задокументовані лікарем як доцільні та необхідні для лікування невідкладного стану;
3.3.42. лікуванням інвазивних та паразитарних хвороб (гельминтози, ентомози, протозоози, зокрема й амебіаз, лямбліоз, лейшманіоз тощо), а також захворювань, що є їх наслідками;
3.43. лікуванням укусів та ужалення комах та тварин, ужалення рослинами, та їх наслідків, що не несуть загрозу життю;
3.44. особливо-небезпечними інфекціями (відповідно до актуального переліку ВОЗ), пандемічними та епідемічними хворобами та їх наслідками; TORCH інфекцій та їх наслідків;
3.45. дегенеративно-дистрофічними та віковими захворюваннями та змінами та їх наслідками;
3.46. штучною підтримкою життя;
3.47. розладами органів чуття; глаукомою, катарактою, міопією, гіперметропією, астигматизмом, косоокістю, відшаруванням сітківки.
4. Страховий захист не діє, понесені Застрахованою особою витрати не підлягають відшкодуванню Страховиком та Страховик не здійснює страхових виплат, якщо витрати чи розлад здоров'я або смерть Застрахованої особи настали внаслідок:
4.1. військових дій, військових або збройних конфліктів та їх наслідків, військових маневрів та інших заходів військового характеру, ураження мінами, бомбами та іншими засобами ведення війни та/або вибуховими пристроями, якщо інше не передбачено в Індивідуальній частині Договору
4.2. народних хвилювань, революції, заколотів, повстань, громадянських заворушень або громадянських війн, страйків, локаутів, трудових конфліктів або безладдя, надзвичайних чи особливих станів, оголошеними органами державної влади у встановленому законодавством України порядку, природних лих, радіоактивного, хімічного або бактеріологічного забруднення, дії іонізуючого випромінювання;
4.3 епідемічних та пандемічних хвороб, якщо інше не передбачено в Індивідуальній частині Договору;
4.4. заняття Застрахованою особою екстремальним видом аматорського спорту під час дозвілля для зміцнення здоров’я, активного відпочинку та розваг чи участі у атракціонах, якщо інше не передбачено Індивідуальній частині Договору;
4.5. заняття Застрахованою особою професійним спортом (участі Застрахованої особи у професійних спортивних змаганнях) якщо інше не передбачено в Індивідуальній частині Договору;
4.6. керування Застрахованою особою будь-яким транспортним засобом:
- без посвідчення водія (певної категорії), яке визнається у країні перебування;
- у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння, а також у зв’язку з передачею нею керування іншій особі, яка перебувала у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння, або особі, яка не мала прав водія (певної категорії);
4.7. раптового захворювання Застрахованої особи або нещасного випадку, які сталися із цією особою внаслідок вживання нею алкоголю (вміст алкоголю в крові більше 0,5 % (проміле), наркотиків або токсичних речовин;
4.8. будь-яких дій Застрахованої особи, здійснених нею у стані алкогольного сп’яніння (в тому числі за умови вживання будь-яких речовин з метою сп’яніння) або під впливом наркотичних чи токсичних речовин;
3.4.9. отруєння Застрахованої особи алкоголем або іншими речовинами, використаними з метою або в стані сп’яніння;
4.10. самогубства Застрахованої особи, спроби самогубства або навмисного травмування за виключенням випадків, коли вона була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб. При цьому, зазначені дії Застрахованої особи визнаються такими тільки на підставі рішення компетентних органів, що доводять вчинене;
4.11. самолікування або лікування особою, яка не має медичної освіти або ліцензії на здійснення лікувальної діяльності, вживання ліків без призначення лікарем;
4.12. подій, що сталися під час ув'язнення;
4.13. свідомого знаходження в місцях, заздалегідь відомих як такі, що небезпечні для життя та/ або свідомого наражання Застрахованою особою себе на небезпеку;
4.14. порушення Застрахованою особою правил та норм пожежної безпеки;
4.15. втрати професійної працездатності.
5. Не підлягають відшкодуванню:
5.1. будь-які витрати, які понесені поза територією дії Договору страхування та/ або поза межами строку страхового покриття за Договором;
5.2. витрати пов’язані з курсом лікування, який розпочався до та триває під час дії Договору;
5.3. витрати, не передбачені Договором.
6. Страховик не відшкодовує адміністративний, сервісний збір лікувального закладу, моральні збитки (моральну шкоду) та збитки, заподіяні внаслідок професійної помилки лікарів або інших осіб, які надавали допомогу Застрахованій особі.